——“架”起冠心病患者生命的希望

　　冠状动脉是一条有弹性的中空管道，当胆固醇等粥样物质堆积造成管腔狭窄或血栓形成彻底阻塞时，因血液无法顺利输送至心脏造成心肌缺血缺氧，由此产生一系列冠心病缺血性表现，如胸闷、憋气、心绞痛、心肌梗死甚至猝死。近年来，随着居民生活方式的改变，冠心病发病率和死亡率呈上升趋势，已经逐步成为影响国民健康的主要心血管疾病。因此，如何加强冠心病的防治，已成为当前关注的话题。
　　冠心病的治疗以改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗和预防动脉粥样硬化的发展为原则。冠状动脉内支架治疗术已成为冠心病的最主要的治疗方式之一，可以有效缓解冠心病心绞痛症状、提高生活质量、改善预后和延长寿命，故被誉为架起冠心病患者的生命之桥。
　　冠状动脉支架手术是近些年发展起来的利用心导管技术治疗冠心病的一种微创介入手术，不同于把人体剖开的那种暴露、开放似的手术，因此，我们习惯把介入治疗称为“不用开刀的手术”。它仅需在桡动脉或股动脉穿刺一个小口，在X射线的透视下将球囊导管通过血管穿刺置入狭窄的血管内，在体外将球囊加压膨胀，使支架扩张释放，撑开狭窄的血管并将输送系统退出，血管弹性回缩产生的环形压力使支架附着牢固，保证了血管腔的畅通，帮助血液流通，改善心肌的血流灌注，提供心脏充足的氧气及氧分，从而挽救濒死的心肌，减少患者因血管狭窄引发的心绞痛，心肌梗死时的痛苦和危害。相对于开胸手术，介入治疗简单、安全、有效，挽救了很多患者的生命。介入治疗时患者本身无痛苦感，手术时，医生会在患者的手腕处或大腿根部先局部麻醉，然后再行穿刺。手术时出血极少，而且患者不会感觉到导管在身体内的移动。因此，我们建议以下情况可考虑行冠状动脉检查：1、急性心肌梗死12小时以内；2、虽然心绞痛症状较轻，但心肌缺血的客观证据明确；3、心绞痛经积极药物治疗后，病情仍然不能稳定4、介入治疗或心脏搭桥术后心绞痛复发。如果冠状动脉造影提示血管有75%以上狭窄病变，建议行冠状动脉支架治疗。
　　在临床冠状动脉支架治疗中，人们普遍关注支架的安全性。目前常见的冠状动脉支架是由特种金属材料制成不同尺寸的镂空的金属管，折叠后贴附在回缩的球囊上，当经导管输送系统送至血管病变处，需要使用较大的张力打开球囊，被球囊扩张开后回复管状结构，紧密结合并镶入血管壁，起到支撑病变部位血管壁的作用。因此，冠状动脉支架一旦成功置入后，不会垮，不会移位，不存在使用期限和更换的问题。患者接受支架治疗的本身不会影响生活质量，反而还会因支架介入治疗改善了心肌供血，使维持我们人体正常活动的发动机——心脏的动力得到提高，生活质量会得到明显改善。当然，冠状动脉内支架术也会发生一些并发症，比较常见的局部并发症是穿刺部位血肿，假性动脉瘤，以及支架再狭窄和支架内血栓形成等，不过这些并发症发生率很低。支架内再狭窄的发生率为5％-10％，主要由于血管受刺激后，局部平滑肌增生，最后将血管堵塞。近些年来，在金属支架表面加上药物涂层，即所谓药物涂层支架，药物缓慢释放，可以抑制血管平滑肌增生，这对冠心病患者的治疗和降低血管再狭窄发生率发挥了巨大作用，使得支架内再狭窄的发生率明显下降。一般来说, 支架再狭窄的并发症最容易出现在支架置入后半年内。如果放了支架，在运动后还出现气喘、胸闷等，休息一会症状又消失，这是危险因素没有控制好的信号，应多加注意。如果心绞痛长时间不缓解．有可能是血栓。一旦出现这种症状，应及时去医院复查。我们建议支架植入患者半年到8个月后进行复查，可考虑行冠状动脉双源CT或冠状动脉造影检查以明确冠状动脉堵塞情况。
　　冠状动脉支架植入人体后也并非一劳永逸，因为冠心病的治疗是一个复杂而长期的“工程”，既要依据循证医学和指南的规定制定切实有效的治疗原则，又要根据具体情况具体分析制定个体化的治疗方案，并在随访过程中进行调整。为防止在支架植入后的数周或数月中形成血栓，建议患者至少在植入药物涂层支架后的一年内持续服用联合抗凝药物波立维和拜阿司匹林，对一些特殊的病人，波立维可能需要更长的时间，且尚需终生服用拜阿司匹林，这两种药物都是用来抑制血小板功能的，而血小板是一种能够聚集在一起形成血栓的血细胞，服用这些药物还需要定期到医院复查血常规，并观察皮肤黏膜有无出血点等情况。还有，这些药物多有胃肠道刺激症状，如近期内有消化道活动性溃疡、痔疮、眼底出血、出血性脑中风，应及时就医，并在医生指导下用药。此外，还必须服用他汀类药物，这些药物可减少动脉硬化斑块破裂的概率，从而减少心脑血管事件。考虑到少部分病人服用他汀类药物可出现肝功能损害，因此服药期间应定期复查肝功能，以及时调整药物或停药。另外，极少数病人可能出现肌溶解，所以应注意服药期间有无肌肉酸痛等症状，如有应及时请医生诊治。
　　冠状动脉支架置入手术后，控制冠心病的危险因素也不容忽视，因为有少数人安装了心脏支架后继续抽烟、不按时吃药，导致病情很快复发，或者出现新的病变。置入支架只是针对血管最严重的地方采用了措施，手术并不能从根本上抑制动脉粥样硬化进展。流行病调查研究表明冠状动脉支架术后再狭窄的发生与冠心病的危险因素有明显的关系，因此有必要加强对冠状动脉支架置入术后病人科学的健康宣教。首先，做到健康的合理饮食，饮食宜清淡，易消化，低盐、低脂、低胆固醇、低热量，高纤维、富含维生素的食物，多吃粗粮、坚果、海藻等富含镁的食物，多吃蔬菜、香蕉、薯类和适量鱼禽蛋、瘦肉等食物，注意以少食多餐为原则，不可一次摄入过饱，忌食浓茶、咖啡。其次，适当的锻炼可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积，提高胰岛素敏感性，对预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降低血压、减少血栓均有益处，但是不宜做剧烈运动，如快跑、登山等，可进行慢跑、散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动，通过检测心率、症状和体征调节每天的运动量、强度和时间，避免过度劳累。最后，强调吸烟的危害，劝告病人戒烟，吸烟是引起心肌梗死病人猝死的最大危险因素，烟草中的尼古丁可刺激肾上腺素分泌儿茶酚胺，导致血压升高、心律加快、冠状动脉收缩，加重心肌缺血、缺氧，引起心肌梗死复发或扩大梗死范围，出现严重的并非症，甚至引起猝死。
　　冠状动脉支架置入介入治疗已成为一种治疗阻塞性冠状动脉病变行之有效，安全的方法，为冠心病患者“架”起了生命的希望。（心内一科　　唐昱）