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| 发布日期：2016-04-05 16:14 信息来源:心内一科 作者：李华泰 访问次数:
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心脏犹如人体的发动机，血液就是传导动力的能量。心脏里有个阀门名叫二尖瓣，管住血液一定由左心房向左心室方向流动并通过一定的量。
二尖瓣疾病主要包括二尖瓣反流及二尖瓣狭窄（MS）。在欧美发达国家，反流主要因为退行性病变引起。我国风湿性心脏病的发生率远高于西方国家，据2014年中国心血管病报告，全国有风心病患者250万，与心梗数量相当，所以目前认为我国风心病患者少是不准确的。
有相关文献统计，风湿性二尖瓣疾病中，2/3存在狭窄；据了解目前全国行二尖瓣球囊成行术（PMBV）患者约1000人左右，余90%都行外科二尖瓣置换术，这确实令人担忧：现行的二尖瓣置换术一般要切除左室腱索及乳头肌，使左室收缩失去了支力点，严重破坏了泵血功能，左室逐渐扩大，心功能越来越恶化。
国外相关文献显示，二尖瓣置换术后5年生存率为54.4%。广东省心研所随访PBMV患者15年，生存率为90.62%，5年、10年、15年的心功能保持在I-II级，分别为81.25%、74.21%、66.41%，明显优于外科二尖瓣置换术。我们也正在做大量的样本随访工作。
据2015年美国二尖瓣外科峰会概要报道，二尖瓣关闭不全（MR）治疗，首选二尖瓣球囊成形术：流行人工腱索，心包补片扩大瓣叶、二尖瓣环成形、C形环等，效果良好；其次是经导管二尖瓣成形，二尖瓣夹，全球已经积累了不少病例，效果良好；再次选经导管二尖瓣置换术，可用经导管主动脉瓣器械进行。所用治疗方式中，没有现行的开胸二尖瓣置换术。
这里有几个案例：
案例一
风湿性二尖瓣狭窄置换术后6年的患者，患者术后1年无明显胸闷等不适，第二年起胸闷等症状逐渐加重，心功能恶化。此次因胸闷、气逼，夜间不能平卧入院，心脏彩超提示：左室舒张末径82mm，EF 12%。
案例二
一个PBMV术后29年的患者，目前仍能爬上6-7楼，日常生活无明显不适，超声提示左室舒张末径45mm，二尖瓣瓣口面积1.2cm²。有医生看完彩超结论，嘱咐赶紧换瓣，“否则没命”，患者自我感觉良好，遂来江西省人民医院就诊。
案例三
另一病例，1986年行PBMV，目前自觉日常生活无明显不适，彩超提示左室舒张末径42mm，二尖瓣瓣口面积1.1cm²，效果仍然很好。
从上面三个案例看出，PBMV的长期预后效果要优于外科换瓣。
二尖瓣口（MAV）>1.5cm²的手术适应症问题
2014年美国瓣膜指南认为MAV≤1.5cm²是重度二狭。对有症状的MAV≥1.5cm²可考虑行PBMV（IIb）。我们的病例中有不少MAV>1.5cm²但有明显症状，行PBMV后，均取得良好效果，Inove报告的病例中就有MAV 为2.0 cm²者。我们曾给一例MAV 2.3cm²患者行PBMV效果良好。判断二尖瓣狭窄程度有三项指标。
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轻度 |
中度 |
重度 |
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二尖瓣平均压差（mmHg） |
<5 |
5-10 |
>10 |
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肺动脉收缩压（mmHg） |
<30 |
30-50 |
>50 |
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二尖瓣口面积（cm2） |
>1.5 |
1.0-1.5 |
<1.0 |
因此不能单看MAV，其他两项也是影响病人的生存寿命和生活质量的重要因素。
我曾问过国内外著名的超声专家王新房和姜楞，都认为二尖瓣口不是一个平面，二维超声难以测准。在PBMV时球囊自动从左室退回至左房很常见，此时球囊横断面积为3.14-4.91cm2，用二维超声测量却明显低于此值，如果用二维超声指导PBMV势必造成二尖瓣撕裂。广东省心血管研究所于2014年开始用三维超声测量MVA，国外有专家建议用磁共振测量MVA。
PBMV术的病例选择
一、左房血栓：欧洲学者列为PBMV的禁忌症 ，我们认为可行
据我们初步统计，截止到2011年曾给96例各类左房血栓病例先行华法林抗凝3个月后行PBMV ，均未发现栓塞事件。Inove曾在哈尔滨报告左房血栓经华法林抗凝3个月后，除了卵圆窝及二尖瓣口的血栓外，均可行PBMV，说明是安全可行的。
二、中重度关闭不全，效果良好
我们2004年介入杂志报道了MS+中度MR患者行PBMV的结果，显示95.2%的患者MR未加重，25.8%MR反减轻，心功能提高1级，之后将MS+中度MR列为常规适应症。观察了216例，即刻疗效均良好，随访8-12年80%疗效满意，因此，MS+中度MR行PBMV是安全可行的。
三、瓣膜钙化
我们5000余例PBMV病例中有不少严重钙化者，有的在超声下只见一团钙化点，看不见瓣口， PBMV效果也良好。Inove曾做过二尖瓣狭窄伴钙化球囊分离术的专题报告，他认为瓣膜钙化球囊同样可以扩开。2012年在上海东方会上还展示了球囊扩张的标本图片。2014年美国指南认为，中重度MS，有不柔软的钙化瓣，心功能NYHAIII-IV者适合PBMV(证据级别C)，说明钙化的二尖瓣是可以行PBMV治疗的。
四、合并主动脉瓣病变
（一）MS+重度主动脉瓣狭窄（AS）:
我们曾给1例二尖瓣狭窄合并重度主动脉瓣狭窄同时对两个瓣膜行球囊扩张术，手术很顺利，效果良好。彩超未见返流，症状明显改善，随访1.5年可以从事农业劳动。此后我们给8例二尖瓣狭窄并主动脉瓣狭窄行球囊扩张，还有一例69岁的退行性AS，效果均良好。
2008年Inove认为风湿性主动脉瓣狭窄，球囊扩张效果好。06年美国指南指出不是老年钙化引起的AS，球囊扩张有重要意义。2012年Inove在上海东方会上说退行性变的AS，球囊扩张效果也好，他随访了5年。因此，伴有重度主动脉瓣狭窄的MS可以行球囊治疗，对退行性变的AS可谨慎探索，积累经验。
（二）MS并中度主动脉瓣返流（AR）
对此类病人行PBMV的报告不少，只要脉压及左室无明显增大，均可列为适应症。但术中必须避免引起MR。我们有一例典型病例，术前只能上一楼，术后可一次登上七楼。此类病人我院已列为常规适应症。
（三）重度三尖瓣返流（TR）
严重的二尖瓣狭窄和肺动脉高压导致右室扩张和三尖瓣返流的患者，解除MS可以降低肺动脉压，明显减轻三尖瓣返流。我院在1990-2000年46例MS+中重度TR患者行PBMV效果良好，但此类患者要长期用速尿保持一定尿量，在2500ml左右/天。
总结与思考：PBMV最好不要行外科二尖瓣置换
PBMV适应证很广泛，只要掌握操作技巧，均能顺利完成；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄的患者首选PBMV，包括上述合并症者；不行PBMV或二尖瓣重度返流者，治疗首选成形术、二尖瓣夹及经皮二尖瓣置换术；目前流行的外科二尖瓣置换术治疗停止，以免造成不良后果，而PBMV远期效果是很好的。
北京地区的专家已经研制出经皮二尖瓣植入术的全套器械，并完成了动物实验。在国外已有经皮二尖瓣植入术的临床开展。相信不久的将来，中国也将改变目前对于二尖瓣狭窄换瓣的诊疗首选方案。
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