保乳术——早期乳腺癌患者的最优选择

　　2015年11月9日上午，江西省人民医院血管乳腺外科来了一位特殊的病人，43岁的彭女士因发现左侧乳腺肿块半年多，收入院。患者抑郁寡欢，心情焦虑，情绪低落。入院后完善乳腺彩超检查提示：左乳外上象限低回声团，BIRADS分级4b级别，考虑乳腺癌可能。心电图、胸片、血生化检查未见明显异常。科主任姚武主任医师与病人做了详细体检后，并结合患者的具体情况，为患者精心制定了精准的个体化治疗方案——保乳术。
　　姚武介绍：乳房对于女性来说，不仅是一个哺乳器官，更是女性形态美的表现；然而乳腺癌的发病率高居女性恶性肿瘤的第二位，严重危害患者身心健康。既要保留住女性自信象征的乳房，又要确实地切除肿瘤、减少转移和复发，乳腺外科医生一直在思考和探索这个问题。目前国内外专家对乳腺癌的认识已经达成一致观点，认为乳腺癌是一种全身性疾病，早期乳腺癌手术切除范围的大小，对患者预后影响不大，现代肿瘤治疗的原则是在根治的同时注重保存和改善患者的生存质量(功能与外形)，反映在乳腺癌的治疗上，就是手术切除范围趋向缩小。早期乳腺癌保乳术和放、化疗的综合治疗无论在局部和区域控制率方面，还是在长期生存率方面，均与根治术或改良根治术相同，保乳术及术后综合治疗已成为治疗早期乳腺癌的主要方法之一。与患者详细介绍保乳术及术后综合治疗已成为治疗早期乳腺癌的主要方法之一后，患者终于消除了心中的忧虑，决定接受手术。
　　手术结束后，姚武主任医师完全知不疲惫，又给全科的医师、护士、研究生、住院医师规范化培训学员、实习生讲了一堂生动的关于乳腺癌手术治疗的教学课。姚武主任介绍：乳腺癌手术发展史经历了由大到小的演变过程，完成了从扩大根治术（切除乳腺、胸大肌、胸小肌、胸肌间淋巴结、腋窝淋巴结及周边脂肪组织）→保留胸大肌和(或)胸小肌的改良根治术→乳腺癌根治术+腋窝淋巴结清扫→局部切除+前哨淋巴结活检术等术式转变。有关专家发现，随着手术范围的扩大，患者术后生存率并无明显改善，同时以手术为主的综合治疗却可使乳腺癌患者的生存率明显提高。于是，保乳手术应运而生，乳腺癌的外科治疗进入保乳手术时代。过去，无论是乳腺癌治疗的经典术式，还是扩大根治术和改良根治术，在治疗乳腺癌的同时，都是以切除乳房为沉重代价的。术后在女性胸口留下长长的、丑陋的疤痕(患者或者不得不在根治术后，重新选择再接受一次乳房重建术)，这永远的伤痛使不少女性患者感到丧失了做女人的尊严和自信，有的甚至感到无颜见人。此外，大范围的乳房切除及腋下淋巴结清扫，不可避免地带来了较多的手术并发症，常见的有:术后疤痕组织形成，限制了上肢活动的范围;上肢的淋巴回流循环障碍，导致上肢肿胀;由于手术切口较长及皮下广泛游离，导致术后皮下积液或皮肤坏死等。保乳手术则具有创伤小、痛苦小的特点，它在保留乳房外形完整性的同时，又兼顾了术后的功能恢复，配合术后综合治疗，疗效可以和乳癌根治术相媲美。
　　随着精准医疗时代的到来，保乳手术也不是放之四海皆可用的手术方式，也具有自己独立的手术适应症与禁忌症。手术适应症包括：1、肿瘤最大直径≤3cm；2、钼靶X线提示乳房无广泛沙粒样钙化3、单发肿瘤，无皮肤和胸壁受累征象；4、肿瘤距乳晕≥2cm;5、肿瘤/乳房比例适当，估计保留乳房术后能保持较好外形；5、局部晚期癌治疗后降至Ⅰ、Ⅱ期者；6、患者有保乳要求。手术禁忌症：1、病灶大于4cm，边界不清楚者；2、腋窝淋巴结明显肿大或临床上考虑有淋巴结转移者；3、病灶为多发者；4、不能保证可获得有效、充分的放疗者；乳腺区域既往有放疗史者；5、患有胶原血管性疾病者；6、乳房较小，但肿瘤较大，术后不能保持乳房外形者；7、不愿接受保乳手术治疗者；8、因为早、中期妊娠者是放疗的绝对禁忌症，所以不宜行保乳手术，但晚期妊娠者可实行保乳手术，待分娩后再行放疗，癌瘤位于乳头、乳晕者。随着肿瘤放疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗的发展，目前国内专家均一致认为保乳手术适应症应适量放宽。
　　保乳手术相对于改良根治术，有其无可比拟的优点：(1)保留大部分乳房可以提高生活质量，改善患侧上肢功能，减少手术合并症。(2)可以获得与改良根治术的“传统”方法相同的长期生存率。(3)保留乳房治疗后，患侧乳腺内的复发率与“传统”手术基本持平。(4)保留乳房治疗后患侧乳腺内如出现复发后，还可进行补救性全乳切除，仍可以取得与一般改良根治术相近的生存率。
　　在北上广及江浙一带约70%患者选择保乳手术，经济条件欠发达的江西在目前和未来相当长的一段时期内，乳腺癌的治疗将出现几种手术方式并存、治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式。手术仍可能普遍以改良根治术为主，但随着早期诊断技术的发展，保乳术将逐步取代改良根治术成为主要术式。加之前哨淋巴结活检的临床应用可避免一些不必要的腋窝清扫。总之保乳术、前哨淋巴结活检、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗的应用将使乳腺癌治疗更加合理化、个体化。