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| 发布日期：2016-07-18 09:47 信息来源:中医科 作者：廖金标 访问次数:
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| 肝硬化腹水，是临床常见的消化系统疾病之一，系指正常肝小叶结构已由分隔肝细胞再生结节的纤维已被破坏之病变，继之出现形体消瘦虚弱，肝脾俱大，腹部膨胀，水肿等一系列的合并症状。本病属祖国医学鼓胀之范畴，于历代中医文献中屡有记载，《灵枢·水胀》：“腹胀，身昏大，大与腹胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”即详细地概括该病的主要特征。数十载来，本人虽治疗过不少肝硬化腹水患者，积累了一些临床经验，虽是一鳞半爪，却也敝帚自珍，现将治疗肝硬化的几种方法，梗概如下，聊供同道参考。
滋补肝阴 宜柔勿伐
《内经》曰：“肝为刚脏。”王冰释之曰：“肝藏血，忙乱地之，人动则血运行于诸经，人静则血归于肝脏，肝主血海故也。”即阐明了肝脏体刚而主阴血之特性。故后进医贤王潜斋指出：“肝秉柔木之性，而体反沉实”，“肝凭其悍，每肆欺凌”，是以“肝为刚脏”。鉴于肝气当柔和条达，不致遏郁，否则血液不得道畅，故后世论及肝病之治疗，常有“肝为刚脏，宜柔不宜伐”之说。如果肝郁日久化热，耗伤肝血，肝血不足，木失而润，导致肾精亏损，津液不能输布，水液停聚于中焦，即可延变成鼓胀，其证可见：腹胀大，形体消瘦，面色暗滞，口燥唇紫，心烦，牙缝出血，且伴头昏目胀，腰痠膝软，脉细弦而数，舌尖边红少苔。遇此鼓胀证候，笔者常循滋补肝阴，宜柔勿伐之法，方以之三甲复脉汤，随证记载运用，多能获效。
例一：王×，男，42岁，1969年9月16日初诊。
患肝硬化三年，住院治疗未愈。此次以晚期肝硬化腹水，肝昏迷早期入院，单纯西药治疗，其效不彰，复延中医治疗。证见：形体嬴弱，困乏易倦 ，右胁不胀痛，纳呆，口干唇燥，牙缝出血，腹部胀满，小便短少，大便干结，烦躁少寐，脉细弱而数，舌质光，红绛无苔，证属肝阴不足，阴虚挟水，治宜滋补肝血养阴利水。
处方：生地12克、麦冬10克、白芍12克、炙甘草6克、阿胶珠10克、郁李红20克、生牡蛎12克、龟板30克、鳌甲30克、茅根15克、赤小豆20克、车前仁10克。14剂后，大便道调，烦燥少寐转安，守原方去麦冬、阿胶珠、加山萸肉12克、枸杞12克。再服 14剂，牙缝出血少，小便量增，腹部胀满好转，乱质红，量少，肝阴渐复，腹水日除，当着眼于育阴利水。处方：猪苓15克、茯苓20克、泽泻12克、滑石20克、阿胶10克、茅根30克、赤小豆20克、车前仁10克。服25剂后，腹水消除，精神见好，食量增加。再予四君子汤含二至丸调理这月，诸症消失。
按：三甲复脉汤出自《温病条辨》，本方旨在育阴潜阳，着重治疗热病后期之津枯阴竭，血虚生风诸症。本例患者适为肝血不足，阴不潜阳，已有血虚风动之兆，故以本方大队滋润之品以补其阴，牡蛎、龟板、鳌甲等三甲非但具有潜阳镇阴之功，更有软坚散结，消癓攻瘕之妙，佐以渗淡利水之品，治病之标 ，稳定病情，继而化险为夷，缓解危笃之势。
扶脾利水 建中缓肝
肝之受病，气郁不舒，往往横逆而乘脾土，以致脾胃受克，运化失常的，水湿停留，痰塞中焦，终致肝脾同病之鼓胀。正如《丹溪心法》所云：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之否，清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。”《沈氏尊生书》：“鼓胀……或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通……故其腹胀大。”斯肝病传脾，气滞湿阻，“浊气在上，则生膨胀”，故其证见：胁痛，腹胀而满，腹皮绷急，困乏易倦，食后作胀，纳少便软，舌苔白腻，舌体胖大，边有齿印，笔者遵《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”之旨意，以归为六君汤加山萸肉、生麦芽养肝健脾、印证临床，疗效满意。
例二：熊×，男，60岁，1983年3月29日初诊。
患者于1978年10月罹患急性黄疸传染性肝炎，在××职工医院治疗，病情得到控制，谷丙转氨酶转为正常，但蛋白电流不见好转反显倒置，转市××医院治疗来效，乃邀余诊治。证见：形体极度消瘦，困乏易倦，年前头晕仍坐舟车，年后下肢瘦软不欲站立、胃纳欠馨，腹胀而满，腹皮透明发亮绷急，口微干，牙缝出血，大便初结后软不爽，小便短少，脉弦细，舌质红苔少，边有舌印。证属肝脾两虚，脾虚湿滞，治宜补脾利水，建中缓急。处方：
当归10克、白芍12克、西洋参12克、茯苓15克、炒白术10克、枸杞12克、山萸肉12克、醋炒针砂15克、白茅根30克、赤小豆152克、楮实子15克、麦芽15克、车前仁12克。服药21剂，精神好转，胃纳增加，然口仍感微干，去赤小豆，加女贞子10克、旱莲草12克，又服14剂，小便逐渐增多，腹水逐渐消退，照原方继续调治。于8月16日重复检查，诸恙俱悉，身体康复。
按：本例若从补肝缓肝角度利水，则水难逐之体外，若率先直接逐水，则恐患者体虚不能胜散，只有扶助正气，正复方可敌邪。故患者初服21剂，即见精神好转，饮食增加，虽腹水未见消退，但坚持用药，再进14剂，乃尿量增多，腹水渐退尽。由此可见，腹水者，未必都得孜之于逐水，治本而泄乃是其宗旨，“必伏其所主，而先其所因”的临床意义，因而表现得更为重要。
实脾化湿 毋忘温中
肝病传脾，令脾气壅滞，运化失常，以致脾阳哀微水湿停着，此乃鼓胀常见之证，如喻嘉言说：“单单腹胀久塞，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾胃之衰微所致。”夫肝病累脾，中阳失运，寒湿停聚，水蓄不行，其主证有：腹胀而满，胸脘胀闷，小便短少，食少便溏，舌淡苔白，脉沉弦。《临证指南·肿胀》：“腹鼓膨胀，大便不爽，得喛气稍快，乃阳气不流行，盖六脏属阳，以通为利，春木地气未升，土中木乘势猖炽，治当泄木安土，丹溪小温中丸”。故以小温中丸实脾化湿，温中消肿，临床运用屡可得心应手。
例三：张××，女，77岁，1983年7月10日初诊。
患慢性肝炎十余年久治不愈。近二、三月来，右胁下胀痛，腹部逐日增大而隆起，小便短少，大便粘滞不爽，胃虚纳少，颜面轻度浮肿，肤黄不泽，胀沉弦，舌苔白腻。证属中焦脾胃阳虚，寒凝湿滞，治宜实脾化湿，兼以温中，方仿丹溪小温中丸出入治之。处方：
柴胡6克、香附101克、法夏10克、白术10克、茯苓 15克、黄连10克、苦参10克、醋炒针砂20克、赤小豆20克、生薏仁20克、干姜6克、 泽泻12克。服14剂，精神好转，胃纳增加，尿量增加，续予原方加泽泻10克、川朴10克。再进14剂，腹水渐退，临床自觉症状渐渐消失，复以上方加减，调治二月，诸症俱悉。
按：《金匮要略》开篇明义曰之：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……四季脾旺不受邪……。”本例乃“木郁克土”所致，故本着“实脾”精神，重投健脾温中之品，其目的在于资脾运之功，而建化湿之效，使五谷之精微营养于脏腑，鼓胀可愈，道理亦尽在其中。
活血化瘀 务求络通
人体一身之血液，乃肝脏之所主，是以二者生理上相互关联，病理上互为影响。倘若肝脏有病，其气郁滞致使血液淤结，进而络脉为之不通，水气由之而生；反之，若淤血干阴络脉，亦必使木不疏泄，水气难化。故《医学发明》说：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留胁下，盖主血故也。”何梦瑶于《医碥》中亦有发挥“气水血之者，病常相同，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而后血随败者，有先病血结而水随蓄者。”瘀血闭阻肝脉，隧道不通，水气由聚，其证有：腹胀而满，青筋暴露，面色黯黑，舌质紫暗而有斑块，脉弦涩。鉴于上述之证，治疗当宜活血化瘀，务求络通，常以人参鳌甲煎丸或大黄蛰虫丸随证加减治之。
例四：许××，女，63岁，1982年9月16日就诊。
患慢性肝病十余年，多处求治未奏效，近年来病情加重。证见：腹大如箕，腹皮缩急，青筋暴露，右胁下胀痛，小便短少，大便偏结，面色黧黑，黑而欠光泽，两手暗黑，形体消瘦，然精神尚可，口渴嗽而不欲咽，舌质暗黑，苔薄黄，舌根下青筋暴露，脉弦涩有力，证属肝气郁结，血瘀气滞，脉络壅塞，邪闭于里。施予化瘀通络利水之方。处方：
紫丹参10克、 桃仁9克、赤芍10克、大黄9克、鳌甲30克、牛膝10克、茯苓30克、益母草15克、冬葵子10克、槟榔10克、大腹皮10克、车前子10克、黑白丑各5克。服后腹痛肠鸣，矢气频频，泻出杂物约半痰盂，小便增长，腹部隆起顿消五分之一，再服4剂，腹部隆起消退五分之三，据“得下即止”之原则，转予养肝补脾，兼以化瘀利水之法，方仿归芍六君汤加丹参、赤芍、鳖甲之类，另吞服人参鳖甲煎丸，每服10克，一天2次，连服半年而愈。
按：本例脉证显现了瘀血阻滞淤水为患之特征，按《血证论》的“失血家往往水肿，瘀血化水每发水肿，是血病而煎水也”之语，因而在治疗上主以化瘀，旨在去瘀生新，使之肝脏复其藏血之用，不致克伐脾土，影响脾胃升清降浊，化生气血之功能，继而以求治本；同时兼以利水，乃逐壅邪，以治其标。最后立足养肝补脾，而复一身生生不息之气血，由此腐去乃告愈。
泄浊通利 当须行气
水停于中，所滞于里，必得影响人体之气机，而气机不通，升降失职，更令水浊壅著，是故水之气二者相互相成。这一点，《素问·腹中论》有所阐述：“有病心腹满，且食则不能暮食……名为鼓胀……治之以鸡屎醴，一剂知，二剂已……期时有复发者，此饮食不节，气聚于腹也。”明，张景岳则明能指出“治水不行气，非治也”诸如水浊结于中下，阻遏气机之膨胀，其证有：腹大如鼓，胸胁胀满，肠间漉漉有声，大便秘结，小便不利，脉见弦。法当因势利导，泄浊通利，行气逐水，笔者常以《千金》大腹水肿方与已椒苈黄丸而化裁治之，且每能见效。
例五：聂××，女，92岁，2014年8月25日就诊。
患者40年前因患增生性贫血，经治二、三年治愈，后十年又患冠心病并心衰、慢性肝病、间断性或未连续治疗因而未能康复，拖延至今。
证见：胸腹胀，腹大如鼓，全身高度浮肿气喘气憋，因喘不能平卧，口干舌燥，索凉饮不解渴，小短少，大便已三、四天未更衣，仅肠鸣不矢气，目赤，口唇紫暗色黑，舌质红，舌苔黄腻厚而干，脉沉弦，家人劝住西医病房观察，被拒绝，认定中医治疗。由二个儿子推轮椅而来。
证属：水热互结，气机阻滞，水饮停积，浊气聚结，此乃腹水热证。经云：“浊气在上，则生‘月真’（chen一声）胀”。张景岳又云：“治水肿，必先治水，治水者，必先行气”因此，以泄浊，通利之剂。治从清热利水、行气、分利大小便，逐水入治。选方：已椒苈黄丸合方仿《千金》大腹水肿方。处方：
防已10克、川椒目10克、葶苈子12克、大黄12克、水红花子15g、苏子10g、莱菔子10g、大腹皮15克、车前仁15克、金荞麦30克。进14剂药后，小便通利，大便得大泻一天二、三次，矢气频频，顿时胸腹胀满大减，腹围隆起消退三分之二以上，气喘已得平，正常呼吸，口舌不干燥，已获初步疗效。由耋耋老人，拟用四君汤合四苓散加鳖甲、蛰虫、郁李仁、楮实子、大腹皮、水红花子等加减，调治三月而愈。
按：本例耄耋之人高度腹水，水饮停聚于腹，故腹满肠间漉漉有声，湿浊郁而生热故便结，水走肠间有声，既不能化津以上承口干，故口舌干燥，又不能下输膀胱故小便不利，治宜清利二便，分消其水。方中防已、椒目能逐水饮、葶苈子、苏子降泄肺气、通调水道、使从小便而出，大黄泻热通便，从大便而出，配合大腹皮下气宽中行气消肿，莱菔子行气，消胀降气化痰平喘，水红花子利水消肿，用于治肿胀胀满腹大便难，每服有效，金荞麦清热解毒药、清热解毒，健脾利湿，车前仁利小便，诸药配合，故能奏效迅速。治疗半月，后改四君汤四苓汤加减变化，连续治疗三个月获愈。
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