颅脑被钢筋贯穿急重症患者在省人民医院转危为安

　　12月12日下午约3点半左右，我院急诊科收治由安义120送来的一位特殊外伤患者。据家属讲述，患者邹某，30岁，男，是一名司机，送货到某工地，下车后被高空坠落的一根螺纹钢筋扎中，从后脑插入，穿过小脑、颅颈交界部直至喉结部皮下，几乎贯通。此种急症伤极其罕见。
　　急诊科医护人员第一时间投入救治并请神经外科、CT室急会诊，同时向医务科反映情况。由于头部钢筋的长度影响了正常的CT检查，首先进行了简单便捷的床旁X线检查。后采用特殊头位进行了双源CT检查并重建了头颈部位的三维骨影像。在专家们扩大会诊的同时，患者被紧急转运至神经外科进行术前准备。
　　医务科接到病情报告后立即启动相关应急预案。由分管医疗的霍亚南副院长现场主持指挥抢救工作，迅速召集以神经外科为主的专家进行紧急扩大会诊，分别邀请了骨科、整形颌面外科、耳鼻咽喉头颈外科、麻醉科、CT影像科以及从事血管介入的专家20余人参与会诊。大家仔细认真地根据伤情、影像学检查提出自己相关专业的判断及建议。由于钢筋从颅底穿过下颌到达颈部皮下，沿途涉及神经外科领域的有：大脑的枕叶、横窦大血管、小脑、枕骨大孔生命中枢，涉及骨科领域的有：颅颈交界处的颈椎第一、二节段及其密切相关的椎动脉，涉及整形颌面外科领域的主要有：颈部深面的颈动脉、颈静脉大血管及重要的迷走神经等。

　　大家认为患者伤后未出现大出血等情况存在着两种可能：一是钢筋在贯穿过程中极其幸运的避开了重要的血管，二是钢筋可能已损伤大血管但由于压迫作用暂时未出血，但拔出后压迫作用消失，会导致大出血。而且插入的钢筋表面有阳螺纹，好比一圈圈小刀片，拔出过程中存在割破损伤血管的可能。若贸然拔出，一旦大血管出血，病人必然当场死亡。因此防止损伤或控制大血管出血成为讨论的重点和焦点。
　　大家提出了多种方式，综合考虑后认为“术中探查控制处理”方式虽然增加了手术的难度和手术时间，但对病人更可行，对预后更有利。经过反复的斟酌、讨论达成共识，拟定了摘取钢筋的手术方案：手术由神经外科、整形颌面外科、骨科联合进行。先行颈部的切开探查，再行神经外科开颅，同时打开到颅颈交界处，处理颈椎1、2节段时由骨科来协助。遇到特殊情况需其它相关科室时及时协助。同时考虑到要拔出钢筋，须解除颅骨的两个固定点。
　　在深入讨论手术方案的同时，神经外科医护人员也在不间断鼓励病人，安抚焦急的家属。随着方案的确定，及时向家属告知病情及治疗方案，征得家属同意手术并签字。为了方便手术、减少再损伤，特地请消防队员在我院医护人员的配合下，为患者先后进行了2次钢筋剪除。由于技术限制仍然留了长约10cm的钢筋裸露在颅脑外部。这10cm的残留导致患者仍然不能取平卧位，大大增加了手术时麻醉医师的气管插管难度。
　　晚上7点半，按照讨论的方案，进入手术室前进行双源CT血管检查，重建了颅颈血管及骨三维影像，详细观察、确定钢筋的贯穿层面、周围血管和组织，这些结果对术中起到很大的帮助。随后患者被送往手术室。

　　晚8时麻醉插管正式开始，麻醉医师王少林在病人不能平躺、头颈弯曲的特殊体位下克服困难，利用其高超的技能打通了艰难手术的第一关。
　　根据手术方案，由整形颌面外科的李小林主任率先进行颈部的探查手术。在神经外科孙卫副主任医师的配合下，李小林熟练的切开皮肤、颈阔肌，翻起肌皮瓣，解剖胸锁乳突肌和颈鞘，充分显露钢筋、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经等重要结构，此时见钢筋从颈内静脉与颈内动脉之间穿过，且紧贴颈内静脉，稍有不慎将引起大出血，后果不堪设想。血管未受损实乃大幸！李小林继续谨慎地解剖颈部各重要血管神经并妥善保护，将钢筋清晰地暴露出来，然后分离钢筋卡在颈部的关键部分，让插入颅脑的钢筋下端得到松解，突破了手术第二关。
　　时针划过10点，将患者头部固定后，神经外科手术正式开始。由万登峰主任医师、孙卫副主任医师、向晖副主任医师上台，先将后脑部位的钢筋再次截断约5-6cm，而后进行开颅。随着头皮、后颈椎部分依次被打开，很快暴露了钢筋的入颅和出颅部位，跟术前的判断几乎一致。分离到颅颈部由骨科董谢平主任医师上台处理探查颈椎1、2节段及椎动脉。探查发现，钢筋刚好紧贴穿过椎动脉，椎动脉基本完好！与颈部手术一样，专家们在重要的血管旁都采用了特殊的隔离预防措施（血管外壁用橡皮膜有效地保护起来），使得血管不会被钢筋摩擦损伤，将可能损伤降到最低。
　　随着钢筋出入口颅骨的切除，钢筋开始出现松动。在外人看来，似乎胜利在望。其实此时手术更难了，因为钢筋的松动会对脆弱的脑组织及脑血管产生进一步的损伤。在没有完全开放到一定的脑膜范围前是不能拔出的。因为拔出后的脑出血必须在很短的时间内处理，否则将功亏一篑。此时必须一面用器械稳定住钢筋，一面在其周围进一步小心操作。经过充分的准备，患者各项生命指征正常，万登峰开始尝试抽取钢筋，在专家们的合力配合下，将钢筋缓缓抽出，11时58分02秒，钢筋被顺利取出！
　　医生们来不及光顾取出的成果，因为他们知道危险还在后头。患者颅脑内钢筋通道开始出血，随后出现汹涌的溢血。神经外科医生担心的横窦大血管出血发生了！最后的战役打响了！各位医生密切配合，第一时间对出血口进行了紧急处理。由于拔出前做了充分的准备，第三关有惊无险通过。

　　随后，神经外科医师为患者进行了较长时间的手术创面的止血、清创、冲洗。再次检查钢筋所经过的手术部位无渗血，缝合了前、后两处的手术切口。手术一直持续到凌晨4点才结束，术后被转运至我院ICU，由聂祥碧副主任医师收治，严密监控。
　　从取出的钢筋上的血迹初步判别，这根钢筋深入患者体内的部分至少有20—25cm长，钢筋直径约0.8—1cm。
　　相关学科专家李小林、董谢平、洪浪、张学军、张明生、吴凌峰、袁中平、魏江平等数十人参加了会诊。

　　12月23日,患者出现了颅底瘘，脑液储留在下颌皮下,形成了积液,导致患者出现恶心、呕吐症状，无法正常进食。神经外科孙卫副主任医师及时采取了皮下积液抽取、腰穿刺管等办法，将脑积液改道从腰部流出，一举改善病症，患者恢复了正常饮食。
　　12月30日，引流管内已无明显积液，患者可以下床走路、正常进食、思维清晰，基本可以与人交流。拆线查看，患者的头、颈、下颌等部位基本消肿。
　　神经外科主任万登峰表示，经过不懈的努力，在多学科联合配合下，该患者的救治取得了成功，已经脱离生命危险，正在稳步康复中。