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9月27日,江西省人民医院骨一科副主任陈钢组织全科医生和护士长学习病历质量安全管理,积极为医院迎接三级综合医院评审做准备。陈钢在学习培训中介绍,病历是病人情况的全程记录,是反映医学进步的重要资料,同时也是法律文书,它不仅反映病人的病情特点,也反映了一个医生的专业素养和医疗机构的管理水平。
在学习中,骨一科医师充分认识到丙级病历主要是责任心问题,要认真遵守医院关于病历质量的要求,绝不能触碰相关的红线。另外一个重大的问题是使用电脑拷贝病历后出现的,病历没有特点,千篇一律,有时还会出现不应有的低级错误。防范这些问题,关键在于病历书写要认真,要有个性化的分析,要体现书写者的个人思想和集体的智慧,要做到这一点每位医生必须勤于思考、思维缜密。手术记录有时要有手绘插图。
在省内的大环境下,目前病历的通病有以下五点:1、语文基础差,未达到高级知识分子应有的水平;2、没有个性化分析,盲目拷贝,缺乏思考;3、全面性不足,不够严谨,不注意细节;4、重点、特点不突出,缺乏归纳提炼;5、不注意核对基本信息,犯低级而致命的错误,如性别、部位等错误。
严格的管理只是一种外界的压力,起着警示的作用。每一位医生都应该把写好病历作为自己的基本素养,变成良好的习惯。最高的境界就是成为一种职业本能,不用督促就能自然写出规范、漂亮的病历。
病历质量是医疗安全管理的核心,也是医院绩效考核的重要指标,病历质量的高低涉及到医患双方的切身利益,需要每一个医生都去关心。学习结束后,陈钢提出,骨一科要做好科室质控员的病历自查工作,完善医疗组长——质控员——医疗主管主任多级病历管理体系,督促各位医生养成良好的工作习惯,最终达到无需检查就能自觉写出高质量高水准病历的目标。
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