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| 发布日期：2013-11-18 15:19 信息来源:呼吸二区 作者：黄秀萍 访问次数:
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病历书写规范制度作为医疗与护理工作的核心制度之一，始终在医疗护理工作中占据着不可或缺的主导地位，病历的规范书写反映出的不仅是医护人员的业务素质水平、综合思考能力，更有的是端正、严肃及细致的工作态度与责任心，同时也是其他核心制度执行情况的集中体现。病历书写除了及时、客观、真实，还要精简、提炼，体现个案特点，让阅读的人对患者的病情一目了然而不是连篇累牍缺乏针对性，完善病历书写要求不仅仅是给自己的工作交上满意答卷，更是还原患者诊疗经历，对患者整个就医过程的用心负责。
为切实保障此项核心制度的严格执行，强调病历正确规范书写的重要性，我院医务科及护理部共同配合加大运行及存档病历的质控力度。除了质控科、病案室对归档病历的把关质控之外，医务科与护理部专门派人对全院归档及运行病历抽查，并每次将抽查情况在医院内网上通报供全院医务人员查看，护理部每月将质控情况纸质打印发放至各科室要求整改，且利用幻灯的形式在每季度全院护理质控反馈会上再次强调。
为加深印象，提高认识，医务科特别在院周会上将每月病历质控情况实时实事一一点评，将病程书写错误、医嘱开具疑点、用药检查不合理、签名时间不规范等病历书写晴雨表一一现场展示，对屡次犯错不加整改的科室及医生点名批评。而为调动全院医生规范执行核心制度的积极性，医务科根据院情制定和实施了院核心制度督查奖惩办法，并在11月初组织全院医生在裙楼四楼开展了病历规范书写的相关培训。
为积极营造浓郁的迎评氛围，加大临床医技各项核心制度的执行力度，实现院医疗工作整体质量的提升，逐步提高患者满意度，我院医务科在完善各项规章制度、制定奖惩办法、培训考核、质控反馈等方面卯足干劲，促使院医疗服务渐入佳境。为紧跟步伐，齐头并进，我院护理部不甘示弱，在去年迎评动员大会之后，已制定系列举措，脉络清晰地开展护理核心制度的循环质控，截至目前，各项质控检查正不断持续改进，方式方法成熟运用，护理质控有模有样。
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