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| 发布日期：2016-07-11 11:33 信息来源:二部呼吸内科 作者：郭韶梅 访问次数:
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UMC入口
在院领导的倡议支持下，经医院及国际应急管理学会医学委员会（The International Emergency Management Society Emergency Medical Committee，简称TEMC)）层层选拔，我有幸入围，于2016年4月至2016年6月，参加了TEMC与美国南内华达大学医学中心（University Medical Center of Southern Nevada，简称UMC）合作组织的“第四期专科医生赴美国南内华达大学医学中心进修项目”，前往美国南内华达拉斯维加斯市的UMC进行为期3个月的临床进修学习。UMC高效的管理、高效快捷的医疗服务、全新的诊疗理念、医疗过程极具人性化的人文关怀及顶尖的医疗教学先进的设备给我留下深刻的印象，现将我的学习经历及感受与大家分享。
UMC创伤中心救护车入口
UMC简介
UMC是美国内华达州拉斯维加斯市的一所非盈利性公立医院，成立于1931年，由内华达州克拉克郡委员会的董事成员负责运营，如今附属于内华达大学医学院，院本部设立541张床位。是美国南内华达大学医疗及临床教学中心，也是内华达州、亚利桑那州和南犹他州最著名的医疗中心。UMC的特色专科为创伤中心、雄狮烧伤科、成人急诊科极其所附带的监护病房（心脏监护病房CCU、心血管监护病房CVCU、神经科监护病房NCU）和儿科急诊科。获得了心衰及脑卒中治疗的金+奖（Gold Plus Award），是内华达州唯一获得美国心脏协会金+奖的医院。
入院处
美国医疗体制
美国医疗体系为公立医疗为主，私立医院作为补充。美国的医疗保障主要包括两大类:第一类是由政府承办的社会医疗保险,以资助老年、残疾或患有严重肾病的美国公民的医疗照顾制度(Medicare)和资助贫困家庭的医疗援助制度(Medicaid)为主,但在美国的整个医疗保障体系中,这种社会医疗保险计划并不占重要地位,覆盖人群有限。第二类就是私营医疗保险,包括非盈利性医疗保险(以蓝盾、蓝十字等组织为代表)与盈利性的商业医疗保险两种,是美国医疗保障制度的重要组成部分。
此外,有15%左右的人口无医疗保险,由于无能力购买保险和支付高额医疗费,除得了重病外,获得量血压、止血等极平常检查与治疗的机会都很少,因延误诊治而留有后遗症、长期住院的不少,死亡率高。所以现任总统奥巴马提出的“全民医保”改革，对于医院的支付方式、医院提供医疗服务的模式及医院绩效评估方式也有改革。其核心理念为全民医保，按需分配，实行分级保健制度：一级保健为primary health care,由家庭诊所和社区诊所构成，其核心成员为家庭诊所社区诊所的全科医生，他们根据患者的疾病情况及程度给予相应的处理，能够在社区治疗的就留在社区，如果需要转到大医院治疗，就会联系大医院的专科医生。二级保健是指医院，负责急诊、严重创伤、危重病和手术治疗，以及统筹调配医疗资源等。这种医疗制度能够合理分配医疗资源，但是相对来说慢性病的诊治周期较长，患者等待时间较久，所以也可以选择自费的私人诊所诊治，虽然费用较高，但是速度快、服务好，是美国公费医疗外的有力补充。2015年，奥巴马总统提出了“精准医疗计划”(Precision Medicine Initiative),期望利用精准医疗加上预防医疗，配以“责任医疗组织”等系统和支付模式的组合来提高医疗质量和人群健康，同时减少医疗支出。与我们国家卫生事业开支大约占ＧＤＰ 的４％ 相比，美国这方面的支出大概是ＧＤＰ 的１７％，且还在不断上涨，未来十年内估计会升至２５％ 左右。
餐厅
美国医生培养体系
美国的医生需经过 4 年的本科教育和 4年的医学院校教育,医学生在校时必须通过全美医师执照考试(USMLE)的第一部分和第二部分考试，ACGME( 美国毕业后医学教育资格认证委员会 ) 认证后，即可申请参加住院医师培训。培训包括第1年的实习期培训(PGY-lyear)和X年的专科培训。医学毕业生通过住院医师培训职位匹配过程，获得住院医师培训职位后，首先在经认可的培训场所(一般为医院)接受第1年的实习期培训(PGY-1)。完成PGY-1后，即可参加USMLE的第三部分考试，通过后可取得医师执照，然后可申请加入分专业的专科培训。ACGME的各专业委员会制定全国统一的各专科住院医师培训目标、大纲、期限和考核评价等。各专业的培养年限依据专业的特点而不同，大致3～7年，如普通内科需要3年，普通外科需要5年。完成住院医师培训后，如果通过专科委员会(ABMS)规定的考试，即可获得专科医师资格证书和“专科医师(Diplomate)”称号。如果欲成为亚专科医师，还要通过规定年限的相似过程，即首先申请参加经认可的亚专科培训项目，通常时间为2～3年，结束后通过该亚专科考试，可获得亚专科医师资格证书。
在美国的毕业后医学教育过程中，两个最重要的行业组织行使着质量监控和资质认证的职能，分别是ACGME和ABMS。ACGME主要负责确定各专科和亚专科的认可标准，确定各专科的培训目标，制订各专科的培训计划，监控住院医师培训质量，组织针对住院医师培训的考核与效果评价。ABMS的主要任务是协助其成员委员会对取得住院医师培训合格证书的医师进行评价，并为其颁发专科医师资格证书，以维持并提高医疗保健水平。在某些亚专科领域，ABMS的成员委员会还可以核准一些高级培训项目。
在美国毕业后医学教育体系中，家庭医学已发展为与内科、外科等同的临床医学二级学科，家庭医师培训也成为相对独立的一个系统。1969年，家庭医学专科委员会(ABFP)被批准创立，家庭医师培训项目也于同年启动。美国的家庭医师培训非常规范、严格，家庭医师培训项目时间为3年，第1年、第2年主要在大医院或社区医院接受培训，同时要求每周至少2～3个半天到社区诊所实习；第3年主要在社区诊所培训。受训者每年必须参加ABFP命题和组织的统一考试，合格者方可进入下一年度培训。3年培训结束后，还要参加由ABFP统一组织的综合考试，考试合格者获得由ABFP颁发的家庭医师资格证书。
ACGME的存在有利于全国培训机构具备统一的标准化设置和管理。ACGME可不定期对培训机构和住院医师进行抽查和质量评价，以保证所有经过培训的医师具备相应的水平，保证地区之间、医院之间的医疗水平不会有太大差别，进而保证了诊疗同质化水平。患者不用担心医师水平参差不齐的问题，只要选择就近的医疗机构就诊或自己的家庭医师就可以了。
美国毕业后医学教育的财政支持主要来自医疗保险项目(Medicare)、医疗救助项目(Medicaid)所提供的资金，还有一些小额的财政支持项目，如国家毕业后医学教育基金、儿童医院联邦基金、退伍军人事务基金以及各州的直接捐助和资金募集等。
家属等候区
UMC高效的管理及快捷有效的医疗服务
UMC分科是以症状为主线，以系统为中心。有创伤中心、急诊中心、烧伤中心、胸痛中心、心脏中心、脑卒中中心、移植中心、感染中心及肿瘤中心等。创伤中心(trauma center)是内华达州唯一的一级水平创伤中心，也是密西西比河以西地区唯一的独立创伤中心，也是全美一流的创伤中心。它是拥有22000平方英尺的一幢独立的病区，拥有直升飞机及救护车双通道通入病房、24小时无缝隙服务，配置有设备完善的急诊手术室、CT、MRI、检验室及血库等救治病人所需要的一切设备。危重创伤病人一送进创伤中心，就有专业齐全的创伤诊疗团队救治患者，采集病史、体检、采集标本、监护、医技检验检查等同时进行，以最快的速度诊断及治疗。每年转运救治来自克拉克郡、南内华达州、部分加利福尼亚州、亚利桑那州和南犹他州方圆10000平方英里的危及生命的多系统创伤、大脑创伤、骨骼创伤及多系统器官衰竭的患者5.2万余人次，抢救成功率达96%以上，上述患者中有79%由救护车转运，19%由直升飞机转运。创伤中心在危重创伤患者的转运抢救过程中发挥着极其重要的作用。
教学设备
胸痛及脑卒中中心都是训练有素的专科医生，对胸痛及晕厥昏迷等症状就诊的患者的鉴别诊断烂熟于心，而且每个中心都有自己的protocol,按照程序走，能很快做出正确诊断，在脑卒中诊治方面更能达到12分钟的“door-to-CT scan”时间记录。胸痛病人一旦排除非心脏原因引起，立即收入CCU,CCU内配置有ECG、运动实验、ECHO、2D-ECHO、TEE、导管室等一切心脏病诊断治疗设施，大部分病人在9小时内确诊，既方便患者有极大的提高了诊疗效率。
由于UMC是公立医院，专业病人均由家庭医生及社区医生转诊而来，预约就诊和手术，在医院中看不到人满为患的状况。美国政府承担监管质量和安全的全国性组织主要有联邦医疗照顾和医疗补助服务中心 (CMS)、联合委员会 (JC)、质量保证国家委员会 (NCQA) 等，质量标准一般由相应的专业协会制定和推行。这些标准由政府定期发布公开报告，内容包括医院、护理院、透析机构之间的比较结果和医生质量报告等，从临床服务过程、患者就医经历、医院质量结果、医院运行效率、医院声誉等方面对医院进行综合打分、排名，并重点突出了过程质量、终末质量、患者安全及患者满意度等。同时保险公司对每位医生都有医疗质量考核指标：包括患者平均住院天数（急诊科4.6天）、30天再住院率、医疗费用、院内感染及死亡率进行严格监控等，保险公司也是按照这些指标给医生发放工资。这些监管措施促成了医院及医生必须高效正确地完成诊断及治疗，医生的处方是严格遵循医保制度的。如果被医保处罚，将是非常严重的事情，不仅会有很严厉的经济处罚，而且会危及到医生的个人信誉，甚至是职业生涯。所以美国医生大多严格执行国家及医保的规定，分级管理，没有资源浪费或者违规现象发生。
医院信息管理高度发展。信息管理被认为是医院管理的基础，医院信息也是医院管理的必要资源。所以，医院信息既是医院管理的对象，又是医院管理的手段。美国医院的一个共同特点就是特别重视医疗、计算机及通讯的密切结合，而且进行医疗信息资源社会共享，以信息的连续性集成性、通用性为开发中心内容，其中以病人为中心的临床信息系统更是达到了医疗与管理数据信息共享与共同利用，多媒体的影像传输，医院之间的计算机网络，跨地区、跨行业、跨国度的信息公路使异地会诊、监护成为现实。从而大大方便了临床，提高了医疗质量和工作效率。
病房护士站有专门用于传送抽血管或化验单的传送通道，减少人力和节省时间，同时也减少人工取送给标本造成的污染。每个病房有多个护士有移动操作台，流动性好而且方便进入到各个病房，所以操作都有读码器与电脑医疗信息系统相连，操作结果立即可供医护共享。
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工作场所
全新的诊疗理念
以患者为中心、多科协作的团队服务：作为一个集多领域专业于一体的医疗服务组织，各个专业领域的众多医生通过共同的系统和相同的价值观（患者至上、团队医学）汇集在一起共同诊疗病患。
对于年龄55-80岁、每年30包吸烟史、目前仍在吸烟或戒烟少于15年以内的肿瘤高危人群会被建议到Screening Pulmonary Oncologic Tumor Services（SPOTS）中心进行低剂量CT扫描排癌检测，这个中心同样是由多学科的团队组成的。如果筛查结果阴性，那么继续每年一次低剂量CT筛查，如果筛查结果阳性，也就是发现肺部结节或提示有可能肺肿瘤异常发现的，就进行Electromagnetic Navigation Bronchoscopy（电磁导航支气管镜，ENB™）检查。ENB™能够以最小的创伤做到肺最远端的检查，而且准确率高，肺癌诊断比传统检查手段提前6个月。所有上述高危人群均会进行戒烟干预。这样肺癌就能早发现早治疗，提高治愈率。
呼吸治疗师与医生一起提供呼吸机的管理，气道管理及药物吸入治疗。语言治疗师执行诊断测试，并从技术上增强患者吞咽，语言和沟通能力。这些训练有素的专家帮助医疗团队提升从新生儿到老年人群患者的治疗和护理。
医院非常注重患者的疼痛感受,各病区都有醒目的“ No Pain”( 无痛) 标识。 医生、护士会询问患者有无疼痛主诉,据此调节止痛泵、口服药的使用,最大限度提高了患者的生存质量。 当患者有潜在的疼痛问题时,医生开具止痛药的 PRN ( 需要时执行) 医嘱,当患者主诉疼痛时,护士可立即执行 PRN 医嘱,发给患者止痛药,及时满足患者需求。
集体病案讨论
医院管理细致入微，注重人性化
UMC给人的感觉是安静、整洁、温馨。走廊内一幅幅精美的油画，诊区内怡人的鲜花，医护人员耐心和蔼的态度让病人非常放松。病人家属等候区有沙发、杂志、医学科普小册子、饮水装置及专供小朋友玩耍的小型游乐设备，给家属带来方便。医院里配有餐厅，银行及小型购物便利店，有食品、小礼品及鲜花方便工作人员、患者及家属的生活需求。
UMC对医疗文书管理和要求规范严格，每份病历都如同一本大厚书，医生每天查房后都要有病历记录并备案。对病人的病历记载及化验检查结果严格保密，不透漏除主管医护以外的人，而且将不保存在案的有关病人资料全部塞入上锁的桶箱中以销毁。
凡是急诊病人转运至急诊科，无论是何种医疗保险及有无支付能力，一律先行救治。
医生查病房前先敲门，实习生等要征求患者同意后方可查看，见到病人后问好，自我介绍，再询问病人病史、病情及查体等。对于肿瘤病人，医生会毫不隐瞒的告知其病情，让病人对未来生活和治疗做好准备和选择。每间病房1-2个病人，重病人一般都是单间，有些特殊病房设有家庭病房，便于家属照看病人。急诊和住2个病人的房间，病床之间和门口都有落地长帘，一切诊查活动均在围屏内完成，禁止把含有病人身份等信息的纸张、图片等带出医院，如要拍照，照片里也不得包含有任何患者的个人信息，很好地保护了病人隐私。每个病床都配备移动监护仪、电话及闭路电视系统，方便病人生命体征的观察。为防止交叉感染和医护防护安全，病房墙上都挂有手消毒液和一次性手套，病房入口处就有洗手设施。
肿瘤科病房的护士站会放置一些爱心小贴士，鼓励病人战胜病魔，令人感觉非常温暖。而对于一些组织占位的病人，医生不建议做一些不能确诊的影像检查延误确诊时间，直接行穿刺做病理明确病变性质，给予针对性治疗方案。对于危重病人的病房门口，会有护工坐在病房门口，如果病人有需求，他们会及时去帮助病人解决问题或通知护士。以病人病情的轻重来分配护士。病人的病号服是通体长袍，这样既方便医生查体，也方便护士操作，对于重病人更方便他们进行大小便。
为防止病人在病房滑到，住院病人都不穿鞋，而穿防滑袜子，当然病房里的地面是非常干净。病人治疗的输液杆底盘带有四个轱辘，稳定性好，一些轻病人输液过程中需活动，可以自行推着输液杆走动或去卫生间，无需暂时终止输液，也无需麻烦其他人帮助举输液瓶。
每位医生都会给自己的病友发祝福卡，医院网站准备了现成的卡片，只要点开，填上病友的邮箱地址即可发送，卡片上有get well soon,Congratulations on Your New Baby及speedy recovery等，非常温馨。
UMC设宗教信仰教堂于日间手术等候区，每天24小时开放，为宗教信仰的患者及家属祈祷和冥想之用，牧师可提供精神援助和其他支持服务。要安排访问或请求特定信仰的牧师，只要致电牧师的办公室即可为之安排。如果语言交流有障碍，免费安排翻译。另外，如听障患者如有需要也可以有资质的手语翻译。还建立了一个伦理委员会解决生命支持，延长生命和提高生活保健领域的冲突。
医院给医生建有医生专属餐厅，并特聘法国大厨备餐，医生享受免费午餐，包括主餐，水果，饮料和甜点。
学员宿舍
病房经常有携枪的保安巡视安全隐患，保证医护及患者的安全。
模拟练习
顶尖的医疗教学
导师及他的助理
导师Charlie Abraham教授同时拥有医学博士学位和医学管理方面的MBA硕士学位。他的知识面广博，不但有扎实的医学专业知识和丰富的临床经验，还有丰富的医学管理经验。他喜欢教学，也喜欢演讲。与我们交流语速适中。每堂讲课都思路清晰，条理清楚。除带给我们本专业知识外，还有其它不同相关专业的知识和新进展。他毫无保留的传授给我们他个人的临床诊疗心得、与患者的沟通技巧以及心电图、影像诊断的小窍门。通过组织大量典型与非典型的病案讨论结合临床各种疾病的教学软件，能够无限制地开拓临床诊疗视野，锻炼诊疗能力。同时还注重医学人文的修养及演讲能力的锻炼。记得教授给我们上的第一堂科就是How to be a good doctor,他总结的是1.knowledge:solid knowledge is the basic. 2.communication: is as important as knowledge. 3.avoid recall bias. 4.information: over system information,avoid synthesis conflicting and incomplete information to reach a diagnosis.5.balance risk and benefit.
临床训练
第二堂课就是How to give a good quality presentation 并且要求我们每周自己就一个主题做一个演讲，极大地锻炼了我们的演讲能力。
给我印象深刻还有simulation medical(模拟医疗)，UMC有一个几乎与医院等大的模拟医疗场所，临床医疗有的设备这里都有，包括病房诊疗、医技检验、手术、腔镜及所以临床操作。这里都有人体模型及与相应的软件，临床所有的诊疗活动都可以在这里反复模拟锻炼，直至熟练。这对医生能力的培养起到了非常重要的作用，同时也是对患者最最人性的人文关怀。
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