低位、超低位直肠癌的腹腔镜前切除术

　　直肠癌是一种临床常见的消化道恶性肿瘤疾病，我国直肠癌患者占结直肠癌的60%以上，其中75%为低位直肠癌。按解剖学的直肠定义是距离肛门15cm以内的区域为直肠，对于低位直肠癌的概念，目前普遍认为是距肛缘7cm以内的直肠癌，距肛缘5cm以内的称为超低位直肠癌。根据吻合口部位，位于腹膜返折以下称为低位吻合，位于齿状线上2cm以内或肛缘上4cm以内者称为超低位吻合。
　　以往低位直肠癌治疗的金标准为Mils手术，术后患者永久性乙状结肠造瘘，对患者的生活及精神均有巨大的影响。
　　随着医疗水平的发展，外科医生被给予的期望不仅仅是成功地彻底切除癌肿以提高 5 年生存率、降低复发率等，更是为患者带来有较好质量的术后生活。同时，大量临床研究的开展，让我们对低位直肠癌的病理生理学特点，特别对其局部侵润和淋巴转移规律等有了突破性认识。结合先进的医疗器械，以及各种辅助治疗的应用，低位及超低位直肠癌的保肛率大幅升高，极大地提高了患者的生活质量，成为低位直肠癌患者的首选治疗方式。
　　开腹手术作为常规术式，虽然能够切除病变组织，但术后极易出现尿潴留、肠吻合口狭窄、肠吻合口出血、肠吻合口瘘等并发症，不利于肠功能恢复。大量研究表明，腹腔镜组患者的手术时间、术中出血量、腹部切口长度、术后排气时间、术后导尿管留置时间、术后进流食时间、术后住院时间、术中或术后输血率和术后应用镇痛剂率显著低于开腹组。这提示腹腔镜直肠癌根治术因具切口小、疼痛轻、创伤小等特征，在手术指标方面优于开腹术，极易被患者所接受。
　　还有研究表明腹腔镜组和开腹组患者的清扫淋巴结总数，近、远切缘距离，环周切缘阴性率和远切缘阴性率比较差异无统计学意义。这说明，腹腔镜手术治疗的肿瘤根治性能达到开腹术效果，手术创伤性小，出血量少，疼痛轻，恢复速度快，降低黏连性肠梗阻发生，术后并发症少，对患者机体造成应激反应较小，对细胞免疫功能影响较小，值得临床应用。同时，腹腔镜组患者术后出现尿潴留、肠吻合口狭窄、肠吻合口出血、肠吻合口瘘、肺部感染、黏连性肠梗阻、切口感染等并发症发生率显著低于开腹组患者。其原因可能为，腹腔镜手术是在密闭腹腔内进行，减少了对腹腔脏器干扰，避免术后并发症的发生，有利于患者肠道功能早期恢复。
　　Heald等为降低局部复发而提出的全直肠系膜切除术( TME) 理念，目前已成为低位直肠癌手术治疗的金标准。1990年Moises Jacobs完成了首例腹腔镜辅助结肠手术后，开启了腹腔镜胃肠道肿瘤微创治疗的新时代。在我国2009年卫生部制定了《结直肠癌诊断和治疗标准》中将腹腔镜手术作为直肠癌治疗的标准方案之一；2010 年，卫生部颁布的《结直肠癌诊疗规范》，也明确了腹腔镜在直肠癌手术中的应用地位。
　　腹腔镜低位直肠前切除术的手术要点是按TME原则充分游离直肠至肛提肌平面后，行近端结肠与直肠残端吻合，双吻合技术的应用为此手术提供了很大方便。在游离过程中应用腹腔镜的优势，能够充分地将直肠游离到盆底肌部位，在应用闭合切割缝合器时对于肿瘤远切缘的判断至关重要，术中可以采用经肛门指诊或肠镜定位结合术中用测量线测量肿瘤下切缘的办法避免远切缘距离的不足，如有疑问者可做术中冰冻检查确定远切缘的阴性。
　　总之，腹腔镜低位直肠癌手术与开腹手术相比，对盆腔脏器组织间隙的判断和入路的选择以及分离更为准确，确保直肠系膜的完整性，手术者能够更好地实施TME，遵守低位直肠癌手术的肿瘤根治原则。另一方面，由于腹腔镜手术的精准化以及微创化使肛门括约肌控制力、排尿及性功能等在术后得以最大程度的保存，使低位直肠癌患者在保证肿瘤根治的前提下能保留肛门功能。
　　目前我科已成功开展腹腔镜下低位、超低位直肠癌保肛手术10余例。相信随着腹腔镜技术和相关手术吻合器械的发展，手术经验及各种手术方法和技巧的不断成熟，今后我院腹腔镜低位、超低位直肠癌保肛手术将开展得更好。