仁医病例丨江西省人民医院在ECMO支持下成功完成一例急诊TAVR

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仁医病例丨江西省人民医院在ECMO支持下成功完成一例急诊TAVR

发布日期：2024-06-08 16:16 信息来源:未知作者：admin 访问次数:

　　2024年6月1日，江西省人民医院（南昌医学院第一附属医院）--省心血管病医院二病区负责人尹秋林团队成功为一位主动脉瓣重度狭窄伴重度反流的急性心力衰竭患者行急诊TAVR手术，获得良好手术效果。术前团队为患者制定详细的治疗策略及并发症预防措施，术中在多学科的密切协作下，手术顺利完成。

　　患者情况:
　　患者女性，66岁
　　主诉：反复胸闷、气促1年，加重1月。
　　病史：患者于1年前无明显诱因突发胸闷、气促不适，持续数分钟至十几分钟不等，1月前患者感冒后感胸闷、气促较前加重，至当地医院就诊，查心脏彩超示:重度主动脉狭窄伴主动脉重度反流，给予对症治疗(具体不详)后无明显好转。现患者为进一步治疗入我院，门诊拟“主动脉狭窄伴关闭不全，心力衰竭”，近来患者精神、睡眠、饮食一般，大小便如常。

　　患者入院时呈端坐呼吸表现，NT-proBNP＞35000 pg/ml，双下肢中度凹陷性水肿，心电图前壁导联广泛ST段压低，并反复心绞痛发作，乳酸水平为7.9mmol/L,外院彩超提示主动脉瓣重度狭窄合并重度关闭不全，考虑急性心力衰竭。入院时予以呋塞米+螺内酯利尿消肿，美托洛尔抑制心室重塑、溴己新化痰、甘氨酸茶碱平喘和新活素强心等治疗，动态复查心功能指标，等待进一步手术治疗机会。但患者病情持续性加重，反复发作恶性心律失常，乳酸升高明显，血氧欠佳。和家属沟通拟气管插管后行CTA检查后行TAVR手术，危急关头，插管过程中又出现心脏骤停，予以按压后患者心跳恢复。尹秋林当机立断给予ECMO植入术，并在升压药物维持下，完善CTA检查，后在ECMO支持下，成功为该患者完成急诊TAVR手术。

　　术前检查：

　　超声提示：
　　左心功能减低
　　主动脉瓣二瓣化畸形（Type 0型）并退行性变
　　主动脉瓣重度狭窄并中重度关闭不全
　　二尖瓣中大量反流（功能性）
　　三尖瓣大量反流肺动脉压升高
　　左心及右房增大升主动脉增宽
　　心律失常

　　CT提示：
主动脉根部：TYPE 0型二叶瓣，前后交界缘均可见不同程度融合，瓣叶增厚，重度钙化，左冠开口高度约18.7mm,右冠开口高度约18.4mm法式窦结构可，STJ高度约28.5mm、直径约34.8mm，升主动脉增宽,宽约40.6mm，心脏角度约52°,左室大。

　　手术治疗及策略：
　　策略制定：
　　TYPE 0型二叶瓣，前后交界缘均可见不同程度融合，瓣叶增厚，重度钙化，预估瓣口大小约20mm，短径约18mm，双冠高度高，窦部空间可，综合评估冠脉风险低。建议18 mm球囊预扩张，植入Venus A-Plus L23瓣膜，0位起始释放。

　　术中操作：
　　全麻下行TAVR，右侧股动脉已植入ECMO，故选择左侧股动脉作为TAVR主入路，在超硬导丝支撑下植入20F大鞘，右桡动脉作辅路，使用AL1导管配合泥鳅导丝跨瓣后建立到达左心室通路，后交换猪尾并置入塑形后的超硬导丝至左心室，交换18mm预扩球囊至主动脉根部，在180 bpm起搏下预扩主动脉瓣，18 mm球囊扩张后快速负压回抽球囊，停止起搏。造影可见无造影剂返流至左室，球囊腰征明显，撤出球囊。经超硬导丝送入L23VenusA-Plus瓣膜，造影下调整位置满意后释放瓣膜。DSA下观察瓣膜支架形态欠佳，冠脉通畅。撤出瓣膜输送系统，再次送入18mm球囊，起搏器配合下行后扩张，瓣膜形态明显改善。

　　术中DSA：
　　瓣膜释放中造影

　　术后超声：
　　TAVR术后，人工主动脉瓣Vmax:315cm/s
　　双房及左室增大、室间隔增厚
　　升主动脉增宽
　　右房内条索状回声，静脉瓣?
　　三尖瓣少量反流

　　术后恢复情况及总结：
　　术后患者血流动力学逐步稳定，气管插管、EMCO及IABP已拔除，患者症状极大好转，家属感慨万千，庆幸遇到了高水平的尹秋林团队。

　　尹秋林提醒广大市民朋友：心脏健康无小事，如有不适尽快就医！失代偿期主动脉瓣重度狭窄患者预后极差，急诊TAVR是可行、有效的策略。

文图/省心血管病医院二病区黄丽
编辑/罗青霞
审核/罗昭淦
终审/乐熙文